医療安全管理室
医療安全の取り組み
1 ． 医療安全管理体制について
大阪府立急性期・総合医療センター（ 以下当センター） は平成12年度より組織的な医療事故防止活動を開始し、医療安全管理体制の改定を行い患者様が安心して質の高い医療を受けていただけるよう取り組んでいます。
平成１８年度の医療安全管理体制の改定では「医療安全管理委員会」への改称、下部組織の関連委員会を［ 医療安全推進委員会］とし、各部署の担当者を「医療安全推進担当者」とし、活動内容がわかりやすい名称としました。さらに、医療安全管理室を設置し、医療安全に関する規程の整備を行ないました。（ 管理委員会の役割は医療安全管理規程参照）
医療安全管理室の役割は ① 各委員会で用いられる資料及び議事録の保管管理 ② 医療安全活動（ 現場の情報収集、マニュアル見直し、インシデント収集とフィードバック、医療安全情報の提供、教育企画運営、広報等に関すること） ③ 医療事故発生時の指示、指導、情報収集 ④ 医療安全対策に関すること等としています。
当センターの医療安全管理体制は以下のようになっております。
医療安全管理員会は院長を含む各部門の責任者で構成され医療安全活動の決定機関であり、実質活動は医療安全推進委員会と各職場の医療安全推進担当者が中心に活動しています。
２ ． 指針について
当センターでは「医療安全管理に関する基本方針」と「医療安全管理規程」を定めています。（別紙参照）
３ ． 医療安全へのご協力のお願い
患者誤認対策として
患者誤認対策として
不審者対策として
医療安全管理に関する基本方針
平成21年10月１日改訂
地方独立行政法人大阪府立病院機構 大阪府立急性期・総合医療センターは府民を対象に高度な医療を安全に提供する使命を担っている。府民の求める安全で信頼できる医療と、さらには高度化・複雑化する医療に対して、常に安全の観点から、医療安全管理体制を構築する。
職員一人ひとりが人間である以上エラーを起こすことを念頭において、チェック機能やシステム上での医療事故防止対策を強化し、安全で安心な医療の提供に前向きに取り組む風土を育む。また、透明性を高め、事故の度合いに関わらず多くのインシデントレポート（ヒヤリ・ハットの事例）を集め、病院をあげて医療安全管理、医療事故防止対策の推進を行うことを目的に以下のとおり基本方針を定める。
１．患者主体の医療の提供とパートナーシップ
治療に必要な情報の提供と十分な説明（インフォームドコンセント)を行い、患者が納得し自ら選択して治療に参
加できる環境を整える。
患者自身が身体症状の報告・自己の薬剤の知識獲得・フルネーム確認の参加など情報を共有し、意思の疎通
を図り、より安心して治療をうけられるよう共に取り組む。
２．安全確保のための組織体制整備
大阪府立急性期・総合医療センターの医療安全管理は、医療安全管理室を中心に安全管理委員会、医療安全
推進委員会及び各部門医療安全推進者が医療安全推進活動に組織的に取り組むものとする。
３．インシデントの報告
緊急性のあるインシデント等の発生時は報告システムに従い迅速に対応する。緊急・重大事態の発生時には連
絡網を活用して関係者に報告する。
４．再発防止策の実施等
インシデントから重大事故を予測し再発を回避できるよう安全対策を実施する。事故に対しては原因分析・再発
防止策をシステム化し、再発を防止する。
５．事故への対応
不幸にして事故が発生した場合には、医療チームの連携のもと患者様の救命・回復に全力を注ぎ、かつ患者様
や家族に十分な情報提供を行う。事故の原因が不明な場合や医療過誤が疑われる場合の組織的な事故対応
については、病院長の判断で医療事故調査委員会にて審議する。さらに、患者様や家族・社会への説明責任を
果たしてゆくものとする。また、再発防止対策の検討が必要な事故・合併症についても院内事例検討会にて審
議する。
６．院内の組織的な安全活動と情報の共有
院内の安全管理に関する各委員会において患者安全のための情報の共有化を図り、職場の医療安全対策を
推進する。また、各委員会の協力を得て作業手順やマニュアル等の職員への周知をはかり、対策の評価・定期
的見直しを実施するものとする。
７．患者様からの相談の実施
患者様からの医療に関する相談・意見・苦情等に耳を傾け、より質の高い患者安全対策を推進する。
８．安全を最重要視する風土づくり
大阪府立急性期・総合医療センターの全ての職員は、相互に協力し合い医療に対する信頼性と透明性確保の
ために力を合わせることが責務であると自覚し、失敗に学び患者様に安全を保障するため自己研鑽に努める。
９．医療安全管理マニュアルの更新
当センターの「医療安全推進マニュアル」は職員に広く周知され、必要に応じかつ定期的に改定・更新をするも
のとする。
１０．医療安全管理に関する基本方針の公開
本指針はホームページに公開し、また患者相談室において閲覧可能とする。
医療安全管理規程
地方独立行政法人大阪府立病院機構
大阪府立急性期･総合医療センター
医療安全管理委員会
大阪府立急性期・総合医療センター医療安全管理規程
（目的）
第1条この規程は地方独立行政法人大阪府立病院機構 大阪府立急性期・総合医療センター（以下「当センター」という。）において適切な医療安全管理を推進し、安全な医療の提供に資することを目的とする。
（医療安全管理のための基本的な考え方）
第2条 医療安全は医療の質にかかわる重要な課題である。また、安全な医療の提供は医療の基本となるものであり、当センターおよびその職員個人が医療安全の必要性・重要性を施設および自分自身の課題と認識し、医療安全管理体制の確立を図り安全な医療の遂行を徹底することが重要である。このため、当センターは医療安全管理委員会を設置して医療安全管理体制を確立するとともに院内の関係者と協議のもと、本医療安全管理規程と医療安全マニュアルを作成する。また、インシデント事例及び医療事故の評価分析によりマニュアル等の定期的な見直しを行い、医療安全管理の充実を図る。
（医療安全管理委員会の設置）
第3条 第1条の目的を達成するため、当センターにおける「医療安全管理委員会設置要綱」に則り、医療安全管理委員会（以下「委員会」という）を設置する。
２ 委員会は、院長・看護部長を含む院内委員（医師、薬局、看護師等）と、外部有識者をもって構成する。
３ 委員会の委員長は総括医療安全管理者（副院長等）とする。
４ 委員会の副委員長は医療安全管理者（専従者）とする。
５ 委員長に事故があるときは、医務局長が代行する。
６ 委員会の所掌業務は、以下のとおりとする。
一、 医療安全管理の検討及び研究に関すること。
二、 医療事故の分析及び再発予防策の検討並びに委員会によって立案された防止対 策及び改善策実施状況の調査、見直しに関すること。
三、 医療安全管理のために行う職員に対する指示に関すること。
四、 医療安全管理のために行う院長等に対する提言に関すること。
五、 医療安全管理のための啓発、教育及び広報に関すること。
六、 医療訴訟に関すること。
七、 その他の医療安全に関すること。
７ 委員会は所掌業務に関わる調査、審議等の任務を行う。
８ 委員会の検討結果については定期的に委員長が院長に報告するとともに、医療安全管理者が医療安全推進委員会や各職場の医療安全担当者を通じて各現場に周知する。
９ 委員会の開催は、概ね毎月1回とする。ただし、必要に応じ、臨時の委員会を開催できるものとする。
10 委員会の記録その他の庶務は医療安全管理者と事務担当者とで行う。
11 重大な事故が発生した場合には、委員会において原因分析を行い、改善策を立案し 職員へ周知する。
（医療安全管理室の設置）
第4条 医療安全管理委員会で決定された方針に基づき、院内の安全管理を担うことを目的として、当センターの「医療安全管理室設置要綱」に則り医療安全管理室を設置する。
２ 医療安全管理室は医療安全管理者、医薬品安全管理責任者、医療機器安全管理責任者、を含む医療安全推進委員及び必要な職員で構成され、医療安全管理室長は総括医療安全管理者（副院長等）とする。
３ 医療安全管理室の所掌事務は以下のとおりとする。
一、 委員会で用いられる資料及び議事録の保管管理。
二、 医療安全活動に関すること。
（１） 医療安全に関する現場の情報収集。職場巡視等
（２） マニュアルの見直し・改訂
（３） インシデント収集、集計、保管、分析、改善策の提案、指導、評価。職場へのフィードバック等
（４） 医療安全に関する最新情報の把握と職員への周知
（５） 医療安全に関する職員への啓発・教育活動の企画・運営、広報
（６） 院内の医療安全に関する連絡・調整
三、 医療事故発生時の指示、指導に関すること。
（１） 記録物・報告書の作成に関する職場責任者に対する指示・指導
（２） 事故発生時の患者や家族への対応状況の把握、必要な指示・指導
（３） 必要な情報の収集
四、医療安全対策の推進に関すること。
五、医療安全管理室に作業部会を設け医療安全管理室の業務の一部を行うことができる。
（医療安全管理者の配置）
第5条 医療安全管理の推進のために医療安全管理室に医療安全管理者（専従者）を置く。
２ 医療安全管理者は、医療安全に関する十分な知識を有する者とする。
３ 医療安全管理者は、医療安全管理室長の指示を受け、医療安全推進委員と連携・共同して、医療安全管理室の業務を行う。
４ 医療安全管理者は医療安全管理室の業務のうち、以下の業務について主要な役割を担う。
一、医療安全管理室の業務に関する企画立案及び評価に関すること。
二、当センターにおける職員の安全管理に関する意識の向上及び指導に関すること。
三、医療事故発生の報告または連絡を受け、直ちに医療事故の状況把握に努めること。
（医療安全推進委員会の設置）
第6条 各部門の医療安全管理の推進に資するため、医療安全推進委員会を設置する。
２ 医療安全推進委員は医療安全管理者とともに医療安全推進委員会を運営し、ともに医療安全推進活動を行う。
３ 医療安全推進委員は、医局、看護部、薬局、検査部、事務局等で構成する。（医局5名、看護部8名、薬局１名、検査部１名、画像診断1名、栄養１名、事務２名）
４ 医療安全推進委員は、医療安全管理室と連携して以下の業務を行う。
一、各担当職場のインシデント報告の把握と原因分析対策の検討。
二、医療安全推進のための啓発活動（ラウンド・ミーティング参加等）
三、医療安全推進委員会における決定事項の各職場への周知徹底、医療安全管理室との 連絡調整等。
四、再発防止対策の啓発活動。
（各部門医療安全推進担当者）
第7条 各職場に医療安全推進担当者をそれぞれ1名置く。
２ 各職場の医療安全推進担当者は医療安全推進委員会の部門担当者と連絡を取りインシデント再発防止策を考える。
３ 各職場で再発防止対策を周知徹底する。
４ 各部門の責任者と協力して再発防止対策の啓発活動を行う。
看護部門では医療安全推進担当者会を定期的に開催し、情報伝達やインシデント防止対策のスキルアップを図る。
（職員の責務）
第8条 当センターの全ての職員は業務の遂行に当たっては、常日頃から安全な医療を府民に提供するために細心の注意を払わなければならない。
（患者相談窓口の設置）
第9条 患者や家族からの苦情、相談に応じる体制を確保するため、患者相談窓口を設置する。
２ 患者相談窓口の活動、趣旨、設置場所、対応時間等については院内に明示する。
３ 患者相談窓口の活動に関しては守秘義務、報告の規定を整備し、医療安全に関わるものについては医療安全管理室に報告し、安全対策の見直し等に活用する。
４ 相談により患者・家族が不利益を受けないよう配慮する。
（インシデントの報告・分析）
第10条 報告
一、 病院長は医療安全管理に資するよう、インシデント報告を推進する体制を整備する。
二、 実害がないインシデントにおいても直ちに当該部門（職場）の管理責任者に報告する。報告書の入力は3日以内とする。
三、 職場の医療安全推進担当者は当該事案の分析を行い、エラー発生要因を把握し、職場の職員と話し合いリスク回避の為の安全対策を検討する。エラー回避のための安全対策は医療安全管理室に報告する。
四、 医療安全管理室は提出された安全対策を把握検討し、必要があれば更なる改善を指導する。
五、 報告書は事案の分析、安全対策の評価が終了するまで保管する。
２ インシデント報告の分析
分析ツールを用いて原因分析を行い、再発防止対策をシステム化し、実施、評価する。事例集などを作成し職員全体で情報の共有化を図り安全意識を高める。
（医療事故の報告）
第11条 報告の手順と対応
医療事故が発生した場合には、事故報告システムに従い迅速に報告すると同時に医療チームの連携のもと患者の救命・回復に全力を注ぐ。
２ 医療事故は医療事故・合併症報告書（書面）で報告する。ただし、緊急性がある場合には口頭で報告し、その後書面により報告する。
３ 病院長は医療事故・合併症報告書処理規定に基づいて、医療事故調査委員会もしくは医療事故事例検討会を速やかに設置する。
４ 病院長は、医療過誤が原因で患者が死亡または患者に重大な障害が発生した場合、速やかに所轄警察署への届け出、公表等の対応を行う。
５ 地方独立行政法人大阪府立病院機構危機管理基本方針（平成１８年４月１日施行）に定義される重大事故が発生した場合は、病院の医療安全管理室長を通じ、速やかに機構本部に情報を伝達する。また、他医療紛争に発展すると予測される事故も報告する。
６ 次に該当する事例については、病院機能評価認定に関する運用要綱に基づき、事故発生後４５日以内に「医療事故報告書」を日本医療機能評価機構に提出する。
（１） 明らかに誤った医療行為や管理上の問題により、患者が死亡若しくは患者に障害が残った事例、あるいは濃厚な処置や治療を要した事例
（２） 明らかに誤った医療行為は認めないが、医療行為上・管理上の問題により、患者が死亡若しくは患者に障害が残った事例
７ 医療事故報告書は医療安全管理室において５年間保管する。
（インシデント報告者・医療事故の報告者の免責）
第12条 インシデント報告者・医療事故の報告者は免責される。但し、地方独立行政法人大阪府立病院機構就業規則第10章第91条に該当する場合はその限りではない。
（患者・家族への対応）
第13条 患者に対してはできうる限りの治療を行い、患者家族対しては誠意を持って対応し、事故やその後の経過等を説明する。
２ 患者及び家族等への事故の説明は幹部職員が対応することとし、その際病状等の詳細な説明のできる担当医師が同席する。状況に応じ医療安全管理者、部門の管理責任者が同席して対応する。
（事実経過の記録）
第14条 医師、看護師は患者の状況、処置の方法、患者家族への説明等を診療録に詳細に記録する。
２ 記録に当たっては具体的に以下のことに留意する。
一、 初期対応が終了しだい速やかに記録する。
二、 事故の種類、患者の状況に応じ、できる限り経時的に記載する。
三、 事実を客観的、正確に記載すること（憶測や想像に基づくものは記載しない）
（事故調査委員会、事故事例検討会の設置）
第15条 院長は、重大事故が発生した場合には、事故の原因究明と再発防止を審議するために、事故調査委員会または事故事例検討会を設置する。
２ 院長は事故の内容により、内部委員のみで構成される事例検討会、内部委員と外部委員から構成される混合型事故調査委員会または外部委員のみで構成される外部型事故調査委員会を決定し、委員を任命する。
（医療安全管理のための職員研修）
第16条 個々の職員の安全に関する意識、安全に業務を遂行するための技能やチームの一員としての意識の向上等を図るための研修や教育活動を行う。
一、 医療機関全体に共通する研修、安全管理に関する研修内容とする。
二、 部門単位の業務に関わる内容とする。
三、 年間計画を立てて計画的に行うものとする。
四、 研修実施記録を保存する。
附則
この規程は平成18年 ４月１日より施行する。
この規程は平成19年12月1日より施行する。
この規程は平成20年10月24日より施行する。
大阪府立急性期･総合医療センターにおける医療事故の状況について
平成2４年４月27日
大阪府立急性期･総合医療センターでは、平成19 年3 月に制定しました「大阪府立病院機構医療事故公表基準」（以下「公表基準」という。）に基づき、当センターにおいて発生した医療事故について公表することとしています。
公表基準は、府民の皆様に府立の病院の医療情報を積極的に提供することで、医療の透明性を高めるとともに、医療の安全管理に資することを目的に制定したものです。
このたび、平成23年度上半期に当センターにおいて発生した医療事故について公表いたします。
■ 平成23年度下半期（10月～3月） 医療事故の状況
（１）発生件数（３ｂ以上）
○ 医療事故の定義
医療事故とは、医療に関わる場所で、医療の全過程において発生するすべての人身事故で、次の２つに区分
される。
1. 医療過誤＝過失のある事故
医療事故のうち、医療従事者・医療機関の過失により起きたもの
2. 過失のない医療事故
医療従事者・医療機関の過失がないにもかかわらず起きたもの
また、患者や見舞客が廊下で転倒し、負傷した事例のように、医療行為とは直接関係しない施設や設備の使
用・管理上の事故も医療事故に含むものとする。
なお、医療従事者が被害を受けたものは、本公表には含まない。
（２）公表する医療事故の内容と患者影響レベル
23年度下半期分（10月～3月）
地方独立行政法人大阪府立病院機構医療事故公表基準はこちら
http://www.opho.jp/publish/pdf/jiko-kohyokijun.pdf
